Skadeanmeldelse
Policenr.:  
ForsikringstagerNavn: * Bank-/giro
Adresse: * Reg.nr.
Postnr.: * Konto:
By: * Telefon:
E-mail: * Moms reg.:  
Hvilken skade er sket?Andet:
Skadedato *Skadedato:
Skadeadresse *Vej/Gade:Nr.:Postnr.:Afd. Nr.:
Ved glasskadePå hvilken glastype er der sket brud?
Termoglas:Højde:Bredde:
Andet glas:
I tilfælde af midlertidig afdækning, oplys venligst navn og telefonnr.
På reparatør:
Rekvireret af:Telefon:
Ved sanitetsskade
 
Farve:Fabrikat:
Ved keramisk/induktions kogeplade samt ovnlågerFabrikat:
Skadeårsag * 
 
Nærmere beskrivelse:
Skadens udbedring *Hvilken reparatør skal udbedre skaden?
Navn: Telefon:
Reparatørens overslag i kr.:
 
 Er skaden anmeldt til politiet
 Station:  Journalnr.:
Evt. skadevolder:
Adresse:Telefon:
 
Andre oplysninger
Vedhæft fil
Når du har sendt anmeldelsen, vil du modtage en kopi på den oplyste emailadresse
Send